PROTOCOLO DE TRATAMENTO DO ESTADO DE MAL EPILÉPTICO NA INFÂNCIA

Paulo Liberalesso, Alfredo Löhr Júnior, Silmara Possas, Rosângela Garbers, Gislaine Souza Nieto, Paulo Ramos David João, Vitor Costa Palazzo. Serviço de Neurologia Infantil do Hospital Pequeno Príncipe (HPP). Serviço de UTI Pediátrica do HPP. Serviço de UTI Neonatal do HPP. Serviço de UTI Neonatal da Maternidade Nossa Senhora de Fátima. Serviço de UTI Neonatal da Maternidade Santa Brígida.

INTRODUÇÃO:

Crises epilépticas correspondem a eventos clínicos transitórios e autolimitados decorrentes de atividade anormal e hipersincrônica de um determinado grupamento de neurônios do córtex cerebral (crises epilépticas focais) ou de neurônios de amplas áreas de ambos os hemisférios cerebrais (crises generalizadas).

Epilepsia corresponde a uma doença caracterizada por crises epilépticas (convulsivas ou não convulsivas) que ocorrem de forma recorrente e não desencadeadas por febre, drogas ou distúrbios metabólicos. A epilepsia pode ocorrer como uma doença isolada ou no contexto de uma síndrome epiléptica em associação com outros sinais e sintomas.

Estado de mal epiléptico corresponde a uma crise epiléptica com duração igual ou superior a 30 minutos ou crises epilépticas subintrantes sem que haja recuperação completa da consciência entre elas. Do ponto de vista clínico, o estado de mal epiléptico pode ser dividido em convulsivo (com manifestações motoras) e não convulsivo (sem manifestações motoras ou com mínimas manifestações motoras).

O estado de mal epiléptico é uma emergência médica relativamente comum no pronto socorro pediátrico. Estima-se que na população geral em torno de 5% dos indivíduos apresentação pelo menos uma crise epiléptica até o final da adolescência. Não são raras as síndromes epilépticas cuja primeira manifestação clínica é um quadro de estado de mal epiléptico do tipo convulsivo. Além de relativamente freqüente nos serviços de emergência pediátrica, o estado de mal epiléptico apresenta morbidade neurológica e mortalidade relativamente elevadas em comparação com outras situações emergenciais.

Segundo a proposta de esquema de diagnóstico para pessoas com crises epilépticas e epilepsia da Liga Internacional Contra Epilepsia (ILAE, 2001), o estado de mal epiléptico deve ser classificado em: (1) estado de mal epiléptico generalizado (estado de mal epiléptico tônico-clônico generalizado, estado de mal epiléptico clônico, estado de mal epiléptico de ausência, estado de mal epiléptico tônico, estado de mal epiléptico mioclônico) e (2) estado de mal epiléptico focal (epilepsia parcial contínua de Kojeynikov, aura contínua, estado de mal epiléptico límbico ou psicomotor, estado de mal epiléptico hemiconvulsivo com hemiparesia).

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DO estado de mal convulsivo

Passo 1 – Determinação primária da etiologia da crise:

- Exame neurológico sucinto.

- História prévia de epilepsia?

- Interrompeu tratamento com droga antiepiléptica?

- Histórico recente de traumatismo craniano?

- Suspeita ou quadro clínico compatível com alteração metabólica?

- Suspeita ou quadro clínico compatível com infecção do sistema nervoso central?

- Suspeita ou quadro clínico compatível com intoxicação medicamentosa (questionar particularmente a respeito de teofilina, imipenem, isoniazida, clozapina, ciclofosfamida, fentanil, propoxifeno, antibióticos betalactâmicos).

PASSO 2 - EXAMES PRIMÁRIOS DE INVESTIGAÇÃO:

- Em todas as crises: hemograma, glicemia, sódio, potássio, cálcio e gasometria arterial.

- Para crises acima de 15 minutos: TGO, TGP, amilase, uréia, creatinina.

- Sinais de infecção do sistema nervoso central: líquido cefalorraquidiano.

- Primeiro episódio de convulsão febril abaixo de 18 meses: líquido cefalorraquidiano.

- Suspeita de lesão estrutural cerebral aguda ou subaguda: tomografia de crânio emergencial.

- Em casos específicos: exame toxicológico e nível sérico de drogas antiepilépticas.

PASSO 3 - MEDIDAS GERAIS de tratamento:

- Posicionar o paciente em leito ou maca com grade de proteção lateral.

- Introduzir cânula de Guedel entre os dentes (prevenção de laceração da língua).

- Aspirar boca freqüentemente (prevenção de pneumonia aspirativa).

- Monitoração freqüente de sinais vitais (freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial e temperatura axilar.

- Manter vias aéreas desobstruídas e verificar saturação de oxigênio.

- Oxigênio sob máscara a 2 a 3 litros/minuto nas crises com queda de saturação e/ou cianose.

- Obter acesso venoso (evitar acesso venoso central em crises com manifestação motora exacerbada devido o risco de pneumotórax).

PASSO 4 - MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

- Drogas de primeira linha:

Diazepam (5 mg/ml) – 0,2 a 0,3 mg/kg/dose/EV. Infusão: 1 mg/kg/minuto (ou)

Diazepam (5 mg/ml) – 0,3 a 0,5 mg/kg/dose/retal, sem diluição, em bolus (ou)

Midazolam (5 mg/5ml) – 0,15 a 0,3 mg/kg/dose/EV. Infusão: 1 mg/kg/minuto (ou)

Midazolam (15 mg/3ml) – 0,15 a 0,3 mg/kg/dose/EV. Infusão: 1 mg/kg/minuto (ou)

Midazolam (15mg/3ml) – 0,15 a 0,3 mg/kg/dose/nasal com seringa de insulina

Crises refratárias – administrar até 3 vezes seqüenciais com intervalos de 5 minutos, não excedendo a dose máxima cumulativa de cada droga nas 3 administrações.

- Crises com duração superior a 15 minutos:

Fenitoína (250mg/5ml) – 15 mg/kg/dose/EV. Diluição 1:10 em água destilada ou soro fisiológico 0,9%. Infusão: 50 mg/minuto ou 1 ml/minuto.

Crise persistente ou recorrente: administrar dose adicional de fenitoína (250mg/5ml) de 5 a 10 mg/kg dose/EV. Diluição 1:10 em água destilada ou soro fisiológico 0,9%. Infusão: 50 mg/minuto ou 1 ml/minuto. Não ultrapassar a dose de 300 mg (durante o ataque). Não ultrapassar a dose de 600 mg nas primeiras 24 horas.

Crise persistente após fenitoína: administrar fenobarbital (200mg/2ml) - 10 mg/kg/dose/EV. Sem diluição. Infusão: 100 mg/minuto ou 1 ml/minuto. Não ultrapassar 200 mg nas primeiras 24 horas de tratamento. A dose máxima do ataque é de 200 mg.

- Em ambiente de terapia intensiva pediátrica:

Midazolam infusão contínua EV: iniciar 3 µg/kg/minuto e aumentar 1 µg/kg/minuto a cada 15 minutos até o controle completo da crise. Quando possível, a dose deve ser titulada com a realização simultânea de eletrencefalograma contínuo até que as descargas sejam totalmente suprimidas ou até o surgimento de padrão de surto-supressão (2 a 8 surtos por minuto). Dose máxima: 17 µg/kg/minuto ou até que a criança apresente disfunção cardíaca e/ou circulatória grave.

Tiopental sódico infusão contínua EV: iniciar 3-5 mg/kg/dose (ataque) e prosseguir com 20 mg/kg/hora, aumentando 10 mg/kg/hora a cada 15 minutos até o controle da crise ou até o surgimento de padrão de surto-supressão no eletrencefalograma (2 a 8 surtos por minuto). O tiopental sódio deve ser preparado em soro fisiológico 0,9% e não deve misturado com outras drogas. O tiopental sódico torna-se instável se exposto ao ar.

PASSO 5 - ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS NOS CASOS REFRATÁRIOS

Propofol infusão contínua EV: iniciar 2 mg/kg/dose (ataque). Dose de manutenção entre 2 e 10 mg/kg/hora em infusão contínua. Após o controle da crise, reduzir para 1 a 3 mg/kg/hora. Utilizar eletrencefalograma para titular dose. A interrupção completa das descargas ou o surgimento de padrão de surto-supressão (2 a 8 surtos por minuto) indica o momento para iniciar a redução da dose do propofol.

Lidocaína infusão contínua EV: iniciar com 1 a 2 mg/kg/dose (ataque). Dose de manutenção de 6 mg/kg/hora (crianças) e 1,5 a 3,5 mg/kg/hora (adolescentes) em infusão contínua. Utilizar eletrencefalograma para titular dose. A interrupção completa das descargas ou o surgimento de padrão de surto-supressão (2 a 8 surtos por minuto) indica o momento para iniciar a redução da dose da lidocaína.

Topiramato (apresentação em cápsula de 15 mg e comprimidos de 25, 50 e 100 mg): poucos estudos sobre sua eficácia no estado de mal epiléptico refratário. Dose inicial de 2 mg/kg/dia e dose máxima de 12 mg/kg/dia, divididas em 3 tomadas. Não exceder 500 mg/dia. As doses podem ser ajustadas entre 24 e 72 horas. O medicamento deve ser amassado, diluído em água e administrado via sonda nasogástrica.

PASSO 6 - COMPLICAÇÕES DO ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

- Acidose metabólica grave (lembrar que a correção da acidose metabólica pode aumentar o nível sérico de sódio e agravar o edema cerebral e pulmonar).

- Hipotensão arterial (correção com agentes vasopressores).

- Arritmia cardíaca (correção com agentes antiarrítmicos).

- Hipertermia (acelera o dano neuronal e por esse motivo deve ser combatida precocemente com antitérmicos e medidas físicas).

- Hipoglicemia (quando surge na fase tardia do estado de mal epiléptico somente deve ser corrigida se for intensa, uma vez que há estudos demonstrando que a hiperglicemia na fase tardia tem maior capacidade de lesão neuronal que a hipoglicemia).

- Pneumonia aspirativa, rabdomiólise e mioglobinúria podendo provocar necrose tubular aguda e insuficiência renal.

- Edema cerebral (pode ocorrer em decorrência de lesões cerebrais estruturais, distúrbio metabólico grave ou crise convulsiva generalizada prolongada).

PASSO 7 - PARTICULARIDADES DO ESTADO DE MAL EPILÉPTICO NO PERÍODO NEONATAL

- Droga de primeira linha:

Fenobarbital (200mg/2ml) – 10 mg/kg/dose/EV. Sem diluição. Velocidade de infusão: 100 mg/minuto ou 1 ml/minuto. Caso não ocorra o controle da crise epiléptica o fenobarbital deve ser repetido até 4 vezes, via EV, com intervalos de 10 minutos, até dose cumulativa máxima de 40 mg/kg nas primeiras 24 horas.

Teste rápido de glicemia (Dextrostix) deve ser realizado em todos os casos: se abaixo de 40 mg/dl, infundir 2ml/kg/dose de glicose a 10% EV em bolus. Repetir o teste rápido de glicemia e a administração de 2ml/kg/dose de glicose a 10% EV em bolus até que o valor encontrado esteja acima de 40 mg/dl.

- Crise persistente após fenobarbital:

Midazolam (5mg/5ml) – 0,15 a 0,3 mg/kg/dose/EV. Infusão: 1 mg/kg/minuto (ou)

Midazolam (15mg/3ml) – 0,15 a 0,3 mg/kg/dose/EV. Infusão: 1 mg/kg/minuto.

No caso de crise refratária, o midazolam dever ser administrado até 3 vezes seqüenciais com intervalos de 5 minutos. Não exceder a dose máxima cumulativa nas 3 administrações.

- Crise persistente após terceira dose de benzodiazepínico:

Fenitoína (250mg/5ml) – 15 mg/kg/dose/EV. Diluição 1:10 em água destilada ou soro fisiológico 0,9%. Velocidade de infusão: 50 mg/minuto ou 1 ml/minuto. Durante a infusão da fenitoína, é obrigatório a monitorização cardíaca devido o elevado risco de arritmia cardíaca no período neonatal.

Cloridrato de piridoxina - 100mg/dose/via sonda nasogástrica.

- Midazolam, tiopental sódico e propofol contínuo:

Midazolam infusão contínua EV: iniciar 1 µg/kg/minuto e aumentar 1 µg/kg/minuto a cada 15 minutos até o controle completo da crise. Quando possível, a dose deve ser titulada com eletrencefalograma contínuo até que as descargas sejam totalmente suprimidas ou até que o eletrencefalograma apresente surto-supressão (2 a 8 surtos por minuto). Dose máxima: 17 µg/kg/minuto.

Tiopental sódico infusão contínua EV: iniciar 10 mg/kg/dose (ataque). Manutenção de 0,5 a 5 mg/kg/hora. Aumentar 1 mg/kg/hora a cada 15 minutos até o controle da crise ou até que o eletrencefalograma apresente surto-supressão (2 a 8 surtos por minuto) ou até o surgimento de sinais de disfunção cardíaca e/ou circulatória.

Propofol, lidocaína e topiramato são medicações consideradas experimentais no período neonatal, estando contra-indicados para o uso até o presente momento.